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最近卻真真實實的發(fā)生了一幕慘劇。

7月18號，西安的一個小女孩還以為媽媽只是去住個院，可她怎么也想不到，媽媽已經(jīng)和她陰陽兩隔……

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小女孩的媽媽姓龍，龍某在6月20號被一條類似哈巴狗一樣的流浪狗咬傷。隨后注射了四次狂犬病疫苗。在其病歷上寫明注射的時間：

第一針傷后第0天：6月20日；

第二針傷后第3天：6月23日；

第三針傷后第7天：6月27日；

第四針傷后第14天：7月4日；

第五針傷后28天：7月18日，

……

沒有想到準(zhǔn)備打第五針的時候，龍某就離開了這個世界了。

對于這起慘劇，有人產(chǎn)生了一個疑問。世界衛(wèi)生組織在2016年9月公布的《關(guān)于狂犬病的10個事實》中白紙黑字的寫著——事實8：接種疫苗可以100%預(yù)防人患狂犬病 。

可是龍某明明是在第一時間打了疫苗，為什么28天后還是不幸的離開了人世呢？聯(lián)想到國內(nèi)接連發(fā)生的“問題疫苗”事件，于是很多人懷疑龍某接種的疫苗有問題。在解答這個問題之前，我們先來了解狂犬病是一種什么病，以及它的發(fā)作機(jī)制。

狂犬病是由狂犬病毒（Rabies Virus，RV或RABV）引起的人獸共患的世界性傳染病。臨床表現(xiàn)以恐水，畏光，吞咽困難，狂躁等為主要特征，是迄今為止人類唯一病死率高達(dá)100%的急性傳染病。

1962年Almeida等發(fā)現(xiàn)狂犬病病毒呈子彈狀，1970年國際病毒命名委員會正式將狂犬病病毒確定為彈狀病毒科（Rhabdoviridae）、狂犬病病毒屬（Lyssaviruses）。

“Lyssa”之字來源于希臘字“rage”即狂犬病意思。

狂犬病病毒結(jié)構(gòu)

病毒是比細(xì)菌低一個層級的生命體。狂犬病病毒不同于感冒病毒或者SARS病毒即非典病毒，它是噬神經(jīng)病毒。也就是它的發(fā)病機(jī)制不是通過血液循環(huán)或者呼吸循環(huán)系統(tǒng)?？袢〔《局饕厣窠?jīng)逆行，最終進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，然后發(fā)病。

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具體來說，一旦狂犬病毒進(jìn)入體內(nèi)，它首先進(jìn)入神經(jīng)末梢。

而神經(jīng)細(xì)胞有神經(jīng)纖維，神經(jīng)纖維中有軸漿在流動?？袢《倦S著神經(jīng)纖維的軸漿以每天1.5~10厘米的速度向中樞神經(jīng)流去。

一旦到達(dá)中樞神經(jīng)，也就是脊髓神經(jīng)或者大腦，狂犬病毒入侵神經(jīng)元。在腦細(xì)胞的神經(jīng)元中，病毒大規(guī)模的繁殖，然后流向全身各處，特別是流到唾液腺，刺激唾液分泌，唾液里含有大量的狂犬病毒。這個時候部分病人會表現(xiàn)出像瘋狗一樣咬人。一旦狂犬病發(fā)，病人就會死去。

換句話說，狂犬病毒入侵到中樞神經(jīng)，則患者必死無疑。因為抗體無法作用到中樞神經(jīng)去殺死狂犬病毒。

所有的疫苗，都是預(yù)防性的，即沒有發(fā)病之前打進(jìn)滅活的病毒，然后刺激人體產(chǎn)生對應(yīng)的抗體?？袢∫呙缫彩侨绱恕Ａ私庖呙邕@個屬性后，也就能正確理解WHO所說的，接種疫苗能100%的預(yù)防狂犬病。

對于狂犬病來說，它有特殊性，即狂犬病毒從皮下組織到神經(jīng)末梢，再從神經(jīng)末梢抵達(dá)中樞神經(jīng)，需要相當(dāng)長一段時間，而這段時間，一般來說在注射疫苗后，人體有機(jī)會產(chǎn)生足夠的抗體。

同時也有人在被咬的當(dāng)天就打了疫苗，以后的疫苗也都按時補(bǔ)打完畢，病人還是狂犬病發(fā)作死了。這是因為，并不是一注射疫苗人體就馬上有免疫應(yīng)答的，通常要在注射疫苗的7～10天后身體才會產(chǎn)生抗體，有了抗體后多數(shù)人也要再過7天才能達(dá)到足夠的抗體濃度起到保護(hù)作用，少數(shù)人需要更長的時間。所以有的人體內(nèi)還來不及產(chǎn)生足夠多的抗體，就已經(jīng)狂犬病發(fā)作了，這時候再多的抗體也無濟(jì)于事。據(jù)多方數(shù)據(jù)表明，狂犬疫苗接種失敗率在2.2%-3.1%之間。

在我國的《 狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南 》簡稱指南中規(guī)定，對不同的暴露級別采用不同的措施。

一級、接觸或喂養(yǎng)動物，動物舔觸完整皮膚（即無傷痕，非臉部與眼睛與舌頭）；

二級、動物輕咬裸露皮膚，無出血的輕微抓傷或擦傷；

三級、一處或多處穿透性皮膚咬傷或抓傷，動物舔觸有破損的皮膚，粘膜被唾液污染（動物舔觸注：此處有很大想象空間）。

龍某診斷為二級暴露。

二級傷口只需要做兩件事：傷口處理和接種狂犬病疫苗，無需接種狂犬病被動免疫制劑（免疫球蛋白或血清，簡稱狂免），只有三級傷口（即出血傷口）才需要注射狂免。

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從病歷上看，醫(yī)院采取了最高級別的處理方式，即，同時采用疫苗與注射抗體的方法。

可以說，醫(yī)院已經(jīng)對龍某采取了一切可用的狂犬病預(yù)防措施。但龍某仍然在咬傷后28天病發(fā)身亡，實在讓人扼腕嘆息。

除了狂犬病本身的特性之外，具體的處理過程是否有問題呢？

一、傷口處置不當(dāng)？

在公開的報道中都忽視了傷口的處置部分。絕大部分病，第一時間的處理最為關(guān)鍵。

對于狂犬病來說，傷口沖洗和消毒是最重要的，可以直接減少傷口中的病毒量和殺死病毒。

標(biāo)準(zhǔn)的處理措施是，被狗咬了后，在第一時間，也就是最好在去醫(yī)院之前，用肥皂水和一定壓力的流動清水（自來水）交替清洗傷口至少15 分鐘。然后用碘酒消毒。要清洗所有的傷口，處理越早越好，處理越仔細(xì)越好。有效的沖洗最少能減少50%的發(fā)病幾率。

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而報道中講，龍某多處被咬，在去醫(yī)院之前并沒有進(jìn)行傷口的清洗。

在醫(yī)院中是否存在遺漏的傷口沒有清洗與消毒？目前并沒有足夠的證據(jù)。

二、疫苗存在問題？

這種情況的可能性非常低。

大家所熟知的那些問題疫苗，都來自于疫苗的冷鏈運輸與冷藏保存。

龍某就醫(yī)的醫(yī)院叫西安市中心醫(yī)院，是三甲醫(yī)院。這樣的醫(yī)院購買假疫苗或不明來歷疫苗的可能性幾乎為零。醫(yī)院的疫苗冷藏保存，一般也不會有問題。

WHO和PATH （帕斯適宜衛(wèi)生科技組織 Program for Appropriate Technology in Health）評估過各種疫苗的溫度穩(wěn)定性，狂犬病疫苗（凍干劑型）是對熱和冷凍均最穩(wěn)定的疫苗，最保守估計在37度連續(xù)保存14天也不會影響其效果和安全性。

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也就是說，即便存在保存的瑕疵，對于狂犬病疫苗來說，它還是有功效的。所以，疫苗不行的可能性基本可以被否定。

三、狂免存在問題？

狂免是狂犬病抗體的簡稱。從病歷上看注射的是免疫球蛋白20IU/KG。這個劑量與措施是沒有問題的。而狂免本身是否存在問題，則需要進(jìn)一步的驗證。

狂免的每一個批號都必須經(jīng)過國家權(quán)威部門的簽發(fā)才能上市，每個批號都是有案可稽的，如果這個環(huán)節(jié)存在造假，那問題就大了。從目前的情況來看我國還沒有出現(xiàn)過狂免質(zhì)量問題的相關(guān)報告。更多的問題來自于如何使用狂免上。

四、狂免注射存在問題？

狂免的注射，叫局部浸潤注射。不需要皮試。其原則是，打針的部位是以傷口為中心，多點多次注射。這樣抗體可直接殺死剛進(jìn)入體內(nèi)的病毒，同時可以構(gòu)建阻遏病毒從傷口向周邊神經(jīng)組織蔓延的一道屏障。

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而龍某受傷部位是腳踝，并且多處被咬。如果做浸潤注射，會存在這么幾個問題：一是不好下針，二是會非常的疼。

因此，患者很可能會要求醫(yī)生，或者醫(yī)生主動選擇的是離傷口稍遠(yuǎn)的位置下針。這樣狂免沒能及時消滅病毒，而病毒就侵入了神經(jīng)組織，導(dǎo)致抗體未能及時發(fā)揮效果。

同時由于狂免比疫苗要貴很多，很多患者都選擇不打狂免而只選擇疫苗。龍某極有可能沒有打狂免。

如果非要給導(dǎo)致龍某死亡的各個因素進(jìn)行一個排行的話，更接近實際情況的可能性為：狂犬病的病理特性>傷口處置>狂免注射>狂免質(zhì)量>疫苗質(zhì)量。

通過龍某的例子，我們發(fā)現(xiàn)，在檢查是否有狂犬病毒的檢測手段上缺少方法。比如一個人被狗咬了，無法快速的準(zhǔn)確的判斷是否有狂犬病毒，而只有通過傷口暴露程度，進(jìn)行推測。發(fā)明快速精準(zhǔn)的檢測方法與檢測試劑是化學(xué)界與生物界要做的事情。如果能精準(zhǔn)檢測到狂犬病毒，并能指示出來，可以在病毒進(jìn)入神經(jīng)末梢，未到達(dá)中樞神經(jīng)的時候，采取各種有效的措施消滅病毒，最極端可以采取截肢等方法保命。

此外殺死狂犬病毒并不難，難的是進(jìn)入神經(jīng)纖維，甚至進(jìn)入腦細(xì)胞精準(zhǔn)殺死狂犬病毒。如果能有科幻級別超微型機(jī)器人，能精準(zhǔn)釋放藥物，那狂犬病就算不上病了。

在WHO的網(wǎng)站上顯示，除南極洲以外，在其它各洲都存在狂犬病。估計每年有5.9萬人死于狂犬病。高達(dá)99%死亡發(fā)生在非洲和亞洲。

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中國屬于狂犬病嚴(yán)重流行的國家，發(fā)病數(shù)居世界第二位，僅次于印度。

考慮到中國不少貧困地區(qū)被狗咬了后并不去醫(yī)院就醫(yī)，狂犬病死亡存有嚴(yán)重的漏報情況。

40%的狂犬病死亡為15歲以下兒童 。這主要是兒童有愛玩的天性，同時也屬于最為脆弱人群。研究結(jié)果顯示，由于害怕受到家長責(zé)罵，兒童還會隱瞞被咬傷的情況，因此耽誤了醫(yī)治。導(dǎo)致了不幸事件的發(fā)生。

除了犬類之外，其它動物也能傳播狂犬病 。能傳染狂犬病的主要是狗、貓、蝙蝠三種動物。在中國，95%是由狗造成，其它主要為貓。

2010年，全美國只發(fā)現(xiàn)有69條狗患了狂犬病，狂犬病貓反而有303只。美國一年只有兩、三例狂犬病人，都是蝙蝠等野生動物導(dǎo)致的。

WHO還把每年的9月28日定為世界狂犬病日，并定了一個目標(biāo)：在2030年全球范圍內(nèi)實現(xiàn)狂犬病零死亡！

近年來，家庭飼養(yǎng)寵物犬、貓已經(jīng)成為一種風(fēng)潮，很多人都甘愿做一個鏟屎官。

如何才能讓狗、貓不再成為狂犬病毒的宿主，既不必浪費大量的疫苗，也不必生活在狂犬病恐怖之中？而這，只有通過嚴(yán)格的動物疫苗接種和動物控制才能做到。

由于龍某的事件發(fā)生，西安出現(xiàn)了全城打狗的狀態(tài)。

西安抓捕流浪狗

同樣，在上海松江也出現(xiàn)了捕殺流浪狗的做法。但上海的這次行動卻招到了動保人士的極力反對。

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附：從陜西省疾控中心和西安市疾控中心了解到：龍某未注射抗狂犬病病毒的免疫球蛋白（狂免）。

[1]、 俞永新《狂犬病和狂犬病疫苗(第2版)》

[2]、《 狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南 》

[3]、方舟子 如果被阿貓阿狗給咬了

[4]、http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/zh/

[5]、http://www.who.int/features/factfiles/rabies/zh/

[6]、Jackson, A.C., 2007. Pathogenesis. In: Jackson, A.C., Wunner, W.H. (Eds.), Rabies, second ed. Elsevier Academic Press, London, pp. 341–381; Copyright Elsevier.

[7]、Davis, B. M., Rall, G. F., & Schnell, M. J. (2015). Everything you always wanted to know about rabies virus (but were afraid to ask). , 2(1).