1960年,世界上第一代復(fù)方口服避孕藥(COC)問(wèn)世,此后的60年,COC幫助億萬(wàn)女性遠(yuǎn)離流產(chǎn)傷害,讓女性可以自主地決定生育問(wèn)題,更好地安排工作和家庭計(jì)劃。60年來(lái),不僅僅是避孕,COC在生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域也被廣泛地應(yīng)用,包括規(guī)律月經(jīng)、緩解痛經(jīng)、治療相關(guān)婦科疾病以及降低卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等。60年來(lái)COC 這份“愛(ài)的處方”一直秉持初心,與婦產(chǎn)科醫(yī)生攜手呵護(hù)女性生殖健康,保護(hù)女性生育力?;诖耍袊?guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)策劃“愛(ài)的處方”欄目,并邀請(qǐng)北京協(xié)和醫(yī)院郎景和院士作為欄目發(fā)起人,邀請(qǐng)眾多領(lǐng)域內(nèi)權(quán)威專家圍繞“COC 60年與女性生育力保護(hù)”這一主題展開(kāi)深入的探討。本期我們有幸邀請(qǐng)中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院暨上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院院長(zhǎng)黃荷鳳院士,圍繞如何全方位的保護(hù)女性生育力,提高人口質(zhì)量這一重大話題進(jìn)行討論。
黃荷鳳 教授
中國(guó)科學(xué)院院士,發(fā)展中國(guó)家科學(xué)院院士。
主任醫(yī)師、教授、博導(dǎo),上海交通大學(xué)講席教授,浙江大學(xué)求是特聘教授。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院院長(zhǎng),上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任,教育部生殖遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任,中國(guó)科學(xué)院大學(xué)存濟(jì)醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng),中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)部委員,英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院榮譽(yù)院士,香港大學(xué)榮譽(yù)教授,澳大利亞阿德萊德大學(xué)客座教授,中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng),中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。國(guó)家重大研究計(jì)劃首席科學(xué)家、“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目牽頭人、863項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、國(guó)家自然科學(xué)基金重大國(guó)際合作項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃重點(diǎn)專項(xiàng)負(fù)責(zé)人。在國(guó)際上首次提出“配子源性疾病”理論學(xué)說(shuō),對(duì)精/卵源性疾病的代間及跨代遺傳/表觀遺傳機(jī)制進(jìn)行了開(kāi)創(chuàng)性研究。針對(duì)輔助生殖技術(shù)(ART)出生子代近遠(yuǎn)期健康的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題,通過(guò)ART出生隊(duì)列和基礎(chǔ)研究,創(chuàng)建輔助生殖新技術(shù),提高了試管嬰兒安全性,從源頭阻斷遺傳性出生缺陷,作為第一完成人獲國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。擔(dān)任Endocrinology等 SCI雜志編委,在Nat Med和PNAS等SCI雜志發(fā)表論文260余篇。
COC作為一種性激素類藥物,60年來(lái)為女性帶來(lái)了真正的解放
今年恰逢COC發(fā)明60周年,COC的問(wèn)世真正推動(dòng)了女性權(quán)利的解放,改變了半個(gè)世紀(jì)以來(lái)的女性角色,改變了現(xiàn)代女性家庭、事業(yè)的選擇觀。
瑪格麗特·桑格傾全力在美國(guó)推廣節(jié)育運(yùn)動(dòng)(來(lái)自人民網(wǎng))
但是,COC作為一種性激素藥物在我國(guó)育齡期婦女中的使用率非常低,公眾對(duì)COC的了解不足或存在偏見(jiàn),對(duì)激素類藥物還存在恐懼心理。 但經(jīng)過(guò)不斷的科學(xué)研究和藥物迭代,目前臨床上的COC已將炔雌醇的含量不斷降低,同時(shí)不斷研發(fā)新型孕激素、改變給藥方案等,最大程度降低了藥物副反應(yīng)。從60年代開(kāi)始,我國(guó)學(xué)者就不斷對(duì)COC中雌孕激素的劑量進(jìn)行探索,在這一方面對(duì)世界做出了非常大的貢獻(xiàn)。
但與歐美國(guó)家相比,國(guó)人中普遍存在“談激素色變”現(xiàn)象,主要是由于人們擔(dān)心使用激素類藥物后會(huì)增加癌癥及血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,應(yīng)用COC時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的不同情況,給予個(gè)體化處理,在高效避孕的同時(shí),最大程度防止或減輕不良反應(yīng)。對(duì)有乳腺癌家族史的婦女,可以合理選擇使用COC,在使用的過(guò)程中,定期隨訪即可,根據(jù)大多數(shù)的研究結(jié)果,對(duì)于COC與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系,可以不必過(guò)分擔(dān)憂。目前,COC除了在臨床上被廣泛用作避孕、預(yù)防非意愿妊娠外,其在使用的同時(shí)所帶來(lái)的健康獲益越來(lái)越多地被大眾所認(rèn)知,而其已知的健康風(fēng)險(xiǎn)罕見(jiàn),對(duì)大多數(shù)育齡期健康婦女都安全和適用。
但目前仍然還有幾個(gè)問(wèn)題可能是大家比較關(guān)心的,就是腫瘤患者能不能使用COC?血栓高危人群能不能用?按照目前臨床的經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō),在醫(yī)生指導(dǎo)下短期使用COC是比較安全,但有血栓家族史或有血栓高危因素的患者還是應(yīng)該慎用。因此,識(shí)別危險(xiǎn)因素(如年齡、個(gè)人史、家族史、肥胖等)是降低使用COC 婦女靜脈血栓栓塞癥(VTE )發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。對(duì)于腫瘤患者也是一樣,應(yīng)首先充分評(píng)估患者的情況,對(duì)于乳腺癌的患者,應(yīng)避免使用COC;對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的患者,雌激素是不適合的,孕激素是適合的。
傾向于使用COC的婦女認(rèn)為,這種避孕方法能夠由自己控制,并可以隨時(shí)停用,不影響性生活。COC對(duì)生育的影響是可逆的,停藥后即可恢復(fù)。若堅(jiān)持正確使用COC,使用COC 期間可避免妊娠,停用后即可恢復(fù)生理周期和生育力,停藥第1 個(gè)月經(jīng)周期就可以恢復(fù)排卵,恢復(fù)生育功能。但我個(gè)人建議盡量停藥3個(gè)月后再開(kāi)始妊娠是比較穩(wěn)妥的。
生育力保護(hù)不等于生育力保存,輔助生殖只是最后的選擇
近年來(lái),隨著全球生育力下降,生育年齡的延后、環(huán)境污染、惡性疾病年輕化等問(wèn)題凸顯,女性生殖健康面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn),生育力保護(hù)已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)婦科領(lǐng)域?qū)<已芯康臒狳c(diǎn)問(wèn)題。同時(shí),隨著國(guó)內(nèi)全面二孩政策的放開(kāi),如何全方位保護(hù)女性生育力也是臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。目前,我國(guó)尚沒(méi)有可靠的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),一般認(rèn)為我國(guó)不孕癥的發(fā)病率約為10%,甚至更高,其中男女方因素各占50%。
實(shí)際上,關(guān)于女性生育力保護(hù)的概念,我們還存在一個(gè)普遍的誤區(qū),即認(rèn)為女性生育力的保護(hù)就是指生育力的保存,這實(shí)際上是兩個(gè)不同的概念。生育力保存是指保存卵子或生殖組織的方法和手段,適用于有不孕不育風(fēng)險(xiǎn)的人群和治療某些疾病可能會(huì)影響生育功能的患者。世界首例女性腫瘤患者的胚胎凍存是在2006年,該技術(shù)目前已經(jīng)成為生殖醫(yī)學(xué)中心常用的方法和不孕患者的首選。另外,人類卵巢組織移植也取得了令人鼓舞的成績(jī),至今已經(jīng)有一百多例活產(chǎn)數(shù),但這些方法僅僅是保護(hù)生育力的最后一步,我們不應(yīng)該這么狹隘的理解生育力的保護(hù)。臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格把握輔助生殖技術(shù)的適應(yīng)證,以疾病為中心,為真正有需要的患者提供幫助。例如,腫瘤患者無(wú)論是采用局部還是全身治療,都會(huì)影響生育能力。對(duì)于年輕的特別是青春期前的女性,因腫瘤本身或放化療、卵巢手術(shù)等會(huì)不同程度地?fù)p傷卵泡,導(dǎo)致卵巢功能減退甚至功能喪失,對(duì)這類患者可考慮行保留生育功能的治療。
而生育力的保護(hù)涉及方面更廣,尤其是保護(hù)青少年的生育力是非常重要的一環(huán)。不良的生育行為會(huì)給生育能力帶來(lái)難以挽回的損傷,如可能造成輸卵管炎癥、輸卵管阻塞、盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等。因此,應(yīng)從各個(gè)方面加強(qiáng)青少年的性教育,并讓廣大女性了解人工流產(chǎn)手術(shù)雖小,但是對(duì)女性生育力的傷害很大,人工流產(chǎn)不是一種避孕的方法。世界上第1例試管嬰兒的誕生,就是因?yàn)槟赣H輸卵管阻塞導(dǎo)致的生育力損傷后的選擇。因此,提高女性對(duì)這一問(wèn)題的認(rèn)識(shí),避免非意愿妊娠的發(fā)生,選擇科學(xué)的避孕方式是保護(hù)生育能力最根本的一點(diǎn)。
環(huán)境因素也對(duì)生育力的影響巨大,近年來(lái),無(wú)論是男性或女性,生育能力都有所下降。與三四十年前相比,男性每毫升精液所含精子數(shù)量出現(xiàn)了很明顯的下降,這其中的原因可能就受到了環(huán)境因素的影響,如自然環(huán)境、工作環(huán)境、食品安全等。因此,我們努力塑造和自然之間的和諧關(guān)系,既是在保護(hù)我們自己,也是在保護(hù)人類的健康繁衍,保護(hù)我們的子孫后代。
這一輩子做創(chuàng)造新生命的工作,我覺(jué)得很欣慰
成為婦產(chǎn)科醫(yī)生,我是真的熱愛(ài)。1977年,作為恢復(fù)高考后的首屆學(xué)生,我服從分配進(jìn)入了浙江醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院)。能夠讓每個(gè)女性都擁有做母親的權(quán)利,每個(gè)家庭都擁有更為健康的新生兒,使我感受到婦產(chǎn)科工作的神圣,也成為我堅(jiān)定從事生殖醫(yī)學(xué)的源動(dòng)力。我希望有更多的年輕人能夠加入到我們婦產(chǎn)科的行列,感受生命最初的那些美好,一起堅(jiān)守這份事業(yè)。
精準(zhǔn)把關(guān),關(guān)注全生命周期,提高我國(guó)人口質(zhì)量
當(dāng)前,人類生殖健康日益受損、出生缺陷居高不下。因此,我們團(tuán)隊(duì)目前的研究重點(diǎn)主要關(guān)注在出生人口質(zhì)量的生殖技術(shù)創(chuàng)建上面,目的是降低缺陷新生兒的發(fā)生率。另外,在對(duì)輔助生殖技術(shù)出生的孩子進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的過(guò)程中,我們發(fā)現(xiàn)很多慢性疾病來(lái)源于生殖細(xì)胞的表觀遺傳,意思是,如果一個(gè)人得了糖尿病,那么有可能他父親的精子或母親的卵子上就帶有與糖尿病相關(guān)的表觀遺傳信息,正是這種遺傳信息增加了子代得糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。因此,關(guān)注配子(精子和卵子)和胚胎發(fā)生期,人類就可以從源頭上防控這些慢性疾病。
對(duì)于準(zhǔn)備懷孕的夫妻,我們建議他們都要做一下孕前的咨詢。如果家族有遺傳病史的話,那么就可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下,進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)(PGT)來(lái)避免生出攜帶疾病的嬰兒。同時(shí),用手術(shù)或者藥物可以矯正的缺陷則越來(lái)越多。比如先天性心臟病和甲狀腺功能性疾病現(xiàn)在都可以提前防治,日后孩子還是可以健康地成長(zhǎng)。因此,雖然降低出生缺陷率目前還很難,但是讓缺陷兒可以正常生長(zhǎng)發(fā)育的幾率已經(jīng)大大提高。
從孕前檢測(cè)到新生兒出生、成長(zhǎng),為他們層層把關(guān),建立嚴(yán)密的遺傳病防控技術(shù)體系,在全生命周期中保證下一代的安全,將切實(shí)提高我國(guó)人口質(zhì)量。
參考資料
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